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    Historia Clinica

    Date of Birth

    CONTACTO DE EMERGENCIA

    CIRUGIA DE INTERES

    Procedimiento de interés

    Especificar si hay interes con algún medico en particular (Si es afirmativo, escribir su nombre)

    CONDICIONES MEDICAS

    Selecciona si tienes algunos de los siguientes síntomas :

    ¿Te han diagnosticado alguna de estas condiciones médicas?

    *POR FAVOR DESCRIBE TU CONDICIÓN MEDICA

    Enumera tus medicamentos recetados y su dosis (incluyendo anticonceptivos y/o cremas/píldoras/suplementos hormonales):

    Alergias a medicamentos:

    ¿Has tenido Covid-19? En caso afirmativo, ¿fuiste hospitalizado y/o conectado a un ventilador y durante cuánto tiempo?

    ¿Te has vacunado contra la COVID-19?

    Fecha de tu último examen físico:

    Tipo de Sangre:

    ¿Alguna vez has recibido una transfusión de sangre?

    En caso afirmativo, describe:

    ¿Has tenido alguna cirugía anteriormente? En caso afirmativo, describe:

    ¿Utilizas una máquina CPAP?

    ESTILO DE VIDA :

    ¿Consumes alcohol?

    ¿Fumas tabaco? En caso afirmativo, ¿cuántos cigarrillos al día?

    ¿Masticas tabaco?

    ¿Actualmente consumes drogas recreativas o medicinales?

    ¿Has recibido algún tratamiento por abuso de drogas/alcohol? En caso afirmativo, descríbelo y proporciona las fechas de tu último tratamiento.

    ¿Haces ejercicio físico?

    Solo para mujeres

    Edad en la que comenzó la menstruación.

    Fecha de la última menstruación.

    Periodo cada ___ días

    ¿Tienes períodos abundantes, irregularidades, manchado, dolor o secreción?

    Número de embarazos y número de nacimientos vivos

    ¿Estás embarazada o amamantando?

    ¿Has dado a luz en los últimos 12 meses?

    ¿Has tenido un legrado (D&C), histerectomía o cesárea?

    ¿Has tenido alguna infección del tracto orina, vejiga o riñón en el último año?

    ¿Has tenido sangre en la orina?

    ¿Tienes algún problema con el control de orina?

    ¿Tienes sofocos o sudoración nocturna?

    ¿Tienes tensión menstrual, dolor, hinchazón, irritabilidad, etc.?

    ¿Recientemente has tenido algún bulto en el seno o secreción en el pezón?

    Fecha del último examen de Papanicolaou (pap) y examen rectal.